参加者情報登録フォーム
※ 下記の注意点をお読みいただき、お手続きくださいますようお願いいたします ※
  • 第42回日本麻酔・集中治療テクノロジー学会学術大会への参加申し込みに際し、参加者情報をご登録いただく必要があります。
  • この登録フォームより送信いただく個人情報の取り扱いにつきましては、細心の注意を払っております。
  • お預かりした参加者情報は、お問い合わせへのご返答や情報提供の目的以外に使用することはございません。詳しくは プライバシーポリシー および 特定商取引法に基づく表記 をご覧ください。
  • 印の付いている項目は必須となっております。漏れなくご記入ください。
  • 英数字は半角での記入をお願いいたします。
  • パスワードの設定時は、英大文字・英小文字・数字を含み、6文字以上30文字以下で設定をお願いします。
  • メールアドレスや電話番号は正確に入力を行ってください。万一誤った情報を登録された場合、事務局から入場証、領収書、参加証明書などのご連絡を差し上げることができませんので、ご注意ください。
  • また RFC違反 となるメールアドレスをご入力いただきますと、当事務局からのご連絡を差し上げることができませんので、ご注意ください。
    • 《例1》 アットマーク(@)の直前やメールアドレスの先頭にピリオド (.) がある
       .abcd@example.co.jp
       abcd.@example.co.jp
    • 《例2》 アットマーク(@)より前で、ピリオド (.) が連続している
       abcd..@example.co.jp
       ab..cd@example.co.jp
    • 《参考》 NTTドコモ, 「特殊な形式のアドレス(RFC違反アドレス)のご利用について
       https://www.docomo.ne.jp/service/docomo_mail/rfc_add/
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お名前
フリガナセイメイ
職種
勤務先
部署名
郵便番号 920-8641
都道府県
市区郡町村 金沢市宝町
番地 13-1
ビル名 金沢大学附属病院
電話番号 076-265-2434
FAX番号 076-234-4267